查癥狀

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咳痰簡介
病因

咳痰的病因

  (一)病因及病因分類
  1.呼吸道疾病從鼻咽部到小支氣管整個呼吸道黏膜受到刺激時.均可引起咳嗽。刺激效應以喉部杓狀間腔和氣管分叉部黏膜最敏感。肺泡受刺激所致咳嗽,一般認為是由于肺泡內稀薄分泌物、滲出物、浸出物進入小支氣管引起的,也與分布于肺的C纖維末梢受到刺激,尤其是化學性刺激有關。
  當呼吸道各部位、如咽、喉、氣管、支氣管和肺受到刺激性氣體(如冷熱空氣和香煙煙霧、氯氣、溴、酸、氨等)、各種粉塵、異物、各種病原微生物所致的炎癥、出血以及腫瘤浸潤等的不良刺激時,均可引起有咳嗽與咳痰癥狀的呼吸道疾病。例如:
  (1)上呼吸道疾病:因細菌、病毒、冷空氣或刺激性氣體等刺激所致的炎癥性瘴病,如鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、急性或慢性咽炎、喉炎、過敏性鼻炎等。
  (2)氣管、支氣管疾病:如各種疾病微生物侵襲所致的急性、慢性支氣管炎癥、支氣管結核,支氣管擴張以及支氣管腫瘤或過敏因素所致的支氣管哮喘等。
  (3)肺部疾病:以各種病原體侵襲所致的肺炎、肺結核,肺膿瘍等最為常見。此外還有白血病、尿毒癥和結締組織病所致的肺浸潤和特發或繼發的肺間質纖維化疾病等。
  (4)呼吸道的原發性或轉移性惡性、良性腫瘤繼發感染性炎癥。
  (5)原發或繼發的胸膜腔疾病(氣胸、血胸、胸腔積液)伴發支氣管或肺部的感染。
  (6)其他:如縱隔腫瘤、各種病因引起的淋巴結腫大或胸骨后甲狀腺腫大等壓迫氣管或支氣管所致的繼發性呼吸道感染。
  2.胸膜疾病胸膜疾病所致的咳痰多為繼發性,如常見的肺膿腫、肺結核并發膿氣胸、外傷性氣胸、血氣胸等。
  3.心血管疾病如二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血、急性肺水腫;因右心及體循環的靜脈栓于脫落引起肺栓塞;羊水、氣栓、瘤栓引起肺栓塞;肺泡與支氣管內漏出液或滲出液,刺激肺泡壁及支氣管黏膜等均可引起咳嗽與咳痰。
  4.中樞神經因素從大腦皮質發出沖動傳至延髓咳嗽中樞,可隨意引起咳嗽或抑制咳嗽反射,如腦炎、腦膜炎時可招致干咳,若合并氣道感染時還有咳痰。
  (二)發病機制
  咳嗽是由延髓咳嗽中樞受刺激引起。刺激主要來自呼吸系統疾病,亦可來自呼吸系統以外的囂官(如腦、耳、內臟),但大部分系來自呼吸道黏膜、肺泡與胸膜,經迷走神經和三叉神經與皮膚的感覺神經纖維傳入,激動經喉下神經、膈神經與脊神經分別傳到咽肌、聲門、膈肌與其他呼吸機,引起咳嗽動作。首先足快速、短促吸氣,膈肌下降,聲門迅速關閉,隨后呼氣肌、膈肌與腹肌快速收縮,肺內壓迅速升高,然后聲門突然開放,肺內高壓氣流噴射而出,沖擊聲門裂隙而發生咳嗽動作和特別的音響(即咳嗽),呼吸道內的分泌或異物,亦隨之被排出,即咳痰。

診斷

咳痰的診斷

  一、詢問病史
  (1)咳痰的病程:急性者一般不超過3周,慢性者常持續3周以上。
  (2)咳痰與晝夜有無差異:如晨起時或夜間時痰量較多等。每日痰量多少?有無痰量驟減現象及原因。
  (3)咳痰與體位改變有無關系;如側臥位時易于誘發咳痰等。
  (4)咳痰與氣候、季節變換的關系;如冬春季節易于好發且痰量增多。
  (5)痰液的性狀:如裝液性、黏液性、黏液稠痰、膿性痰、血性痰、漿液血性等。
  (6)痰液的顏色,如鐵銹樣痰(肺炎鏈球菌感染)、黃綠色或翠綠色膿痰(銅綠假單胞菌感染)、膿性痰多提示感染性疾病、血性痰(多提示感染性疾病、腫瘤性疾病)、粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)、漿液泡沫痰,特別是大營者可見于彌漫性肺泡細胞癌、灰綠色或紅磚色痰(可見于克雷伯桿菌肺炎)等。
  (7)痰液有無氣味:若有腐臭昧,見于厭氧菌感染。
  (8)咳痰加重或緩解的因素。
  (9)咳痰時的伴隨癥狀:如有無畏寒或發熱;胸痛及其部位;有無呼吸困難、咯血、喘鳴和無杵狀指(趾)等。
  (10)咳痰的可能病因或誘因。
  (11)咳痰的診斷與治療經過及療效。
  (12)既往有無呼吸系疾患。
  (13)有無意識障礙、麻醉(特別是全身麻醉手術史)等病史因此時易導致下呼吸道吸入性感染發生。
  二、體格檢查
  咳痰是呼吸系疾病最常見和最重要的癥狀之一。體格檢查以胸部的視、觸、叩、聽檢查為重點。
  1.一般性體格檢查要點
  (1)發育與營養狀況:有無消瘦或惡病體質、貧血等。
  (2)體溫、呼吸、脈率、血壓:呼吸系感染性疾病常有體溫升高、呼吸頻率加快改變。感染毒血癥狀嚴重時還可有血壓下降。
  (3)意識狀態:嚴重呼吸系感染時,可出現意識障礙。
  (4)有無缺氧表現:如唇周或指端發紺、呼吸頻率改變等。
  2.胸部體格檢查要點
  (1)胸廓的形態有無異常。
  (2)呼吸運動有無受限。
  (3)胸部觸診有無壓痛,語顫有無異常,有無胸膜摩擦音。
  (4)胸部叩診有無異常叩診區。
  (5)胸部聽診肺部呼吸音是否正常、減弱或消失,有無病理性呼吸音、啰音、胸腔摩擦音等,若有異常應標明部位。
  (6)有無胸腔積液或積氣的體征。
  3.其他
  (1)氣管位置是否居中或偏移。
  (2)頸部、鎖骨上窩淺表淋巴結是否腫大,質地、活動度如何,有無觸痛、瘺道等。
  (3)頸部靜脈血管有無充盈,頸動脈搏動有無異常。胸壁有無靜脈曲張及血流方向。
  (4)有無杵狀指(趾)。
  三、輔助檢查
  (一)血液檢查
  1.血常規檢查(包括血小板計數等)。
  2.若患者毒血癥狀嚴重或有呼吸困難.應做血氣分析和電解質測定。了解有無呼吸衰竭及酸堿失衡及其類型、代償狀況。
  3.肺部化膿性感染嚴重,疑有糖尿病者應測空腹血糖、血液酮體等,
  4.疑有毒血癥或膿毒血癥者,應做血液細菌培莽(含藥物敏感試驗)檢查及肝腎功能檢查。
  (二)痰液的檢查
  痰液是氣管、支氣管和肺泡所產生的分泌物。正常人的痰液很少,呈水樣,當呼吸道黏膜和肺泡受到不良刺激或病理損害時.其分泌物增多,痰量增加,性質成分發生改變,如痰液中出現病原苗、寄生蟲、血液或腫瘤細胞等,通過痰液的檢查可協助對某些呼吸系疾病的病因或病理性診斷。因此,痰液檢查對呼吸系感染性疾病、腫瘤性疾病診斷、鑒別診斷尤為重要。為避免口腔正常菌群污染,借助纖維支氣管鏡收集氣管、支氣管和肺泡的分泌物,是下呼吸道感染病原學檢查的理想標本。
  由于痰中極易混人唾液、鼻咽部與鼻腔分泌物,有的患者誤送唾液為痰液,影響檢查結果的真實性,為得到真實的分析結果,必須采集符合檢查目的痰液標本。
  1.痰液標本采集
  (1)一般性檢查包括常規檢查、細菌檢查、結核菌檢查、腫瘤細胞檢查等,應以清晨第一口痰為宜,留痰前應先漱口。清潔口腔.然后用力咳出氣管深處的痰液,盛于清潔無菌的容器內送檢。
  (2)做細菌培養時,應將痰液置入無菌容器中,并及時送檢。
  (3)痰液做漂浮或濃集法檢查時,最好留12~24小時痰液送檢,可提高陽性檢出率。
  (4)記錄痰量和分層檢查時,應留24小時痰液,囑病者將痰液留在無色廣口瓶內,放入少許石炭酸(苯酚)防腐。
  (5)對無痰或痰液少的患者,可選擇通過服用化痰藥物、霧化吸入、支氣管肺泡灌洗技術等方法,使痰液稀釋,易于咳出痰液和獲得理想的痰液標本。
  (6)為避免痰液經口腔、咽部受細菌污染,可作環甲膜穿刺術吸痰送細菌學檢查,由于技術要求高,不宜作常規方法選用。
  2.痰液的檢查項目及臨床意義
  (1)一般性檢查
  1)痰量:正常人一般不咳痰或僅咳少量泡沫痰或黏液樣痰。當呼吸道有病變時,痰量增多(>50ml/24h)。呼吸系統慢性炎癥時痰量較急性時多,細菌性炎癥較病毒感染的炎癥痰量多。大量痰液可見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、慢性纖維空洞性肺結核等。痰量呈突然增加并呈現膿性見于肺膿腫或膿胸破入支氣管腔。
  2)痰液顏色:正常人咳出的少量痰液為無色或灰白色。在病理情況下痰液的顏色可出現以下變化。
  Ⅰ.紅色或棕紅色;系痰液中含有血液或血紅蛋白所致。
  血性痰可見于肺癌、肺結核、支氣管擴張癥等疾病。
  粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫。
  鐵銹色痰是由于血紅蛋白變性所致,見于肺炎鏈球菌所致的大葉性肺炎、肺梗塞等疾病。
  Ⅱ.黃色或黃綠色痰:黃色痰見于呼吸道化膿性支氣管炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管擴張癥、肺膿腫及肺結核等疾病,
  黃綠痰或翠綠色膿痰見于銅綠假單胞菌所致的支氣管或肺的化膿性炎癥。干酪性(結核性)肺炎時痰液亦可呈黃綠色。
  Ⅲ.棕褐色痰:見于阿米巴肺膿腫及慢性充血性心力衰竭肺淤血者。
  Ⅳ.爛桃樣灰黃色痰或褐色果漿樣痰:系由于肺組織壞死分解所致。鏡下檢查可找到血吸蟲卵,大量的嗜酸粒細胞和梭錐形結晶,見于衛氏并殖吸蟲病。
  V.黑色疲:由于吸入大量塵埃或長期吸煙所致,見于煤礦工作及長期吸煙者。
  3)痰液的性狀
  1.黏液性痰:痰質黏,無色透明或略呈灰色,見于支氣管炎、支氣管哮喘等。
  Ⅱ.漿液性痰:痰液稀薄,常帶泡沫樣痰,可見于正常人。
  Ⅲ.漿液血性泡沫痰:痰液稀薄略帶粉紅色泡沫樣。系由于肺淤血,毛細血管內液體滲人到肺泡所致,見于急性肺水腫。
  Ⅳ.膿性痰液:痰液呈黏稠膿樣,可呈黃色或黃褐色、黃綠色等因致病菌不同而異。大量膿痰靜置后,可分為三層,上層為泡沫和黏液,中層為漿液,下層為膿細胞、壞死組織沉渣。見于呼吸系化膿性感染性炎癥,如支氣管擴張、肺膿腫、膿胸向肺組織破潰等。
  V.混合性痰:即指由兩種或三種性狀痰的混合。
  Ⅵ.血性痰液:指痰液中混有血絲或血塊。由肺組織被破壞所致。臨床上常見于肺結核、支氣管擴張、肺癌、衛氏并殖吸蟲病等。
  4)痰液的氣味:正常人咳出的少量痰液是無特殊氣味。
  但血性痰可帶有血腥氣味;支氣管擴張、肺膿腫、肺壞疽等,合并有厭氧菌感染時,其痰液有惡臭味;晚期肺癌病者痰液可出現特殊的臭味。
  5)其他
  1.痰塊:它在支氣管內形成,針頭大小,呈黃色或黃綠色干酪樣小塊,由破壞細胞、脂肪組織和細菌組成,壓碎后有惡臭。可見于慢性支氣管炎、支氣管擴張患者。
  Ⅱ.支氣管管型:由纖維蛋白、黏液、白細胞等在支氣管內凝聚成灰白色樹枝狀物,若混有血紅蛋白則呈棕紅色。此類痰液,置入生理鹽水的器皿中,則迅速展開成樹枝狀。臨床見于纖維蛋白性支氣管炎,肺炎鏈球菌性肺炎等。
  Ⅲ.寄生蟲:如衛氏并殖吸蟲、蛔蟲及鉤蟲的蚴蟲等。
  (2)痰液涂片顯微鏡檢查
  1)不染色涂片顯微鏡檢查:挑選新鮮痰液中膿樣或帶血部分少許痰液,直接與無菌生理鹽水混合,在玻片上涂成薄片鏡檢,可能觀察到下列一些結果。
  1.白細胞:正常痰液中可見少量中性粒細胞。
  若呼吸道存在化膿性感染炎癥時,痰液中可見成堆的、顯著增多的白細胞呈膿細胞樣改變。若有嗜酸粒細胞增多,提示支氣管哮喘、過敏性支氣管炎、熱帶嗜酸粒細胞增多癥等。
  Ⅱ.紅細胞:出血性疾病者,痰中可見多量紅細胞,在膿性痰中有時可見少量紅細胞。
  Ⅲ.肺泡巨噬細胞:正常時肺泡巨噬細胞存在于肺泡膈中,它可通過肺泡壁進入肺泡腔內。若吞噬炭粒者稱為炭末細胞,見于炭末沉著癥或大量吸入煙塵者。若見吞噬含鐵血黃素者。稱含鐵血黃素細胞,又稱心力衰竭細胞,見于肺淤血、肺出血、肺梗死患者。
  Ⅳ.結晶:如痰液涂片微微鏡檢發現膽固醇結晶,可見于肺膿腫、肺結核病者。如發現Chrarcot-Leyden結晶(元色透明、兩頭尖長的梭形結晶),可見于支氣管哮喘,肺吸蟲病患者。
  V.寄生蟲及蟲卵:痰液涂片中找到肺吸蟲卵時,可診斷衛氏并殖吸蟲病,找到該組織阿米巴滋養體,可診斷為阿米巴肺膿腫或阿米巴肝膿腫穿破入肺。Ⅵ.柯什曼螺旋體(CurschmanmSpiral):系由黏液卷曲扭轉而成,展開后成螺旋狀,中央貫穿一無色發亮的致密纖維,周圍包繞一層柔細纖維。可見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎患者。
  2)痰液涂片染色檢查:常用的染色有Wright染色、革蘭染色、抗酸染色、H-E染色、巴氏染色等。
  如疑似肺癌患者的痰脫落細胞檢查最好選用巴氏染色檢查。
  支氣管、肺部感染者痰液的細菌學檢查,常選用革蘭染色。常在痰液涂片中發現種類繁多革蘭陽性或陰性的致病菌,如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌等,為進一步做痰培養、菌種鑒定、藥敏試驗提供參考。
  若疑為結核菌感染者,痰液需作厚涂片選用抗酸染色檢查。為提高檢出陽性率,還可選用沉淀集菌法、漂浮集菌法。近些年采用PCR法可進一步提高結核菌的檢出率。
  (3)痰液的病原微生物培養:痰液的培養包括細菌、真菌、厭氧菌、支原體、病毒等多種培養,可幫助臨床做出呼吸系感染性疾病的病原學診斷與鑒別診斷提供重要的依據。近些年來,真菌感染呈上升趨勢,真菌培養有著重要的意義。痰液的細菌、厭氧菌、真菌的培養及藥物敏感試驗為臨床治療選擇藥物提供重要的參考依據。
  (三)胸部X線及CT檢查
  咳痰患者應常規作胸部X線正位或正側位胸片檢查。以了解患者胸部氣道及肺實質、肺間質、胸膜腔等有無異常表現,胸片發現異常時應包括病變部位、病變影像學表現及其特點等完整胸片的內容記錄。結合患者的病史、體格檢查資料,做出疾病的初步判斷,為進一步明確病因學診斷,選擇相關的實驗室檢查和特殊檢查項目提供重要參考依據。
  胸部CT掃描檢查,包括選用平掃、增強掃描、高分辨CT等多種方式,更能反映肺實質病變、肺間質病變、胸膜病變、縱隔病變等狀況。臨床醫師可根據患者咳痰的病情進行選擇檢查。
  (四)支氣管鏡檢查與胸腔鏡檢查
  支氣管鏡檢查能直視下觀察會厭部、聲門、聲帶及I~Ⅳ~V級支氣管管壁、管腔內的狀況,了解有無異常病變,可通過進行病理活檢、抽吸分泌物或進行支氣管-肺泡灌洗、肺組織活檢等手段獲取標本,選擇相應的病原學、病理學等檢查.以求獲得診斷依據。
  若咳痰病變者.懷疑累及胸膜腔或者疑系由原發、繼發胸膜腔病變導致肺部損害時,可考慮行胸腔鏡檢查,尋找病因。
  (五)胸部B超檢查
  若氣道(氣管、支氣管)和肺實質有化膿性病變,波及胸膜腔或疑有支氣管胸膜瘺、肺膿腫向胸腔破潰等情況時,選擇胸部B超檢查,了解胸膜腔受累的情況,為診斷與治療提供選擇依據。
  (六)肺功能檢測
  肺功能檢測包括肺容量、通氣功能、換氣功能、呼吸動力學、氣體血液運輸、呼吸節律控制及通氣調節等多項內容。通過常規的肺功能檢測可幫助了解人體的通氣、換氣、彌散功能狀態,判斷肺功能的損害程度的一項客觀指標。對慢性阻塞性肺疾病患者而言,是一項重要的診斷指標。
  (七)心電圖檢查和心臟B超檢查
  常規的心電圖檢查能較好的反映心臟搏動時心率和節律的變化,對心臟房室大小的改變亦有參考價值。以咳痰為主的慢性阻塞性肺疾病中,隨著病程的遷延不愈,可發生阻塞性肺氣腫、肺循環壓力增加、肺動脈高壓,最終發展為慢性肺諒性心臟病。常規的心電圖檢查常可提示心臟受累證據。
  若要進一步了解心臟、太血管的結構和功能,還需做心臟彩色B超檢查。
  (八)其他
  1.結核菌IgG、IgM檢測肺結核病患者常有咳嗽和咳痰癥狀。檢測患者血中結核抗體IgM、IgG,主要是用于臨床和胸部X線影像學疑為肺結核而不易獲得痰標本或痰液涂片抗酸染色陰性患者,具有診斷參考價值。
  2.結核菌素試驗結核菌素試驗陽性僅表示結核感染,并不一定表示發病/患病。但對嬰幼兒的診斷價值較大,3歲以下強陽性,應視為有新近結核感染。但應注意,結核菌素試驗陰性,除表明未受結核菌感染外,還可見于下列情況:結核菌感染尚不到4~8周,免疫反應尚未建立;急性傳染病、機體應激、免疫抑制劑應用、營養不良、重癥肺結核病、無反應性結核、慢性消耗性疾病、腫瘤等機體免疫功能低下或受干擾時。
  3.腫瘤標志物檢測腫瘤標志物是指由腫瘤細胞產生,存在于血液、細胞、組織或體蔽中的物質。主要分為兩大類,即腫瘤特異抗原和腫瘤相關抗原。
  例如腫瘤細胞分泌的標志物癌胚抗原(CEA)。CEA升高常見于內胚層分化的惡性腫瘤,在肺腺癌中有一定的檢出率。
  又如鱗狀上皮細胞癌抗原檢測,在肺癌患者中,其血清水平增高。

治療

咳痰的治療

  對癥治療:黏液溶解劑,例如愈創甘油醚600mg,每日2次,口服;痰液濕化劑;支氣管擴張劑,如β受體激動劑和抗膽堿能藥物;碘制劑(碘化鉀飽和溶液);乙酰半胱氨酸吸入劑;α鏈道酶吸入劑(僅用于囊性纖維化患者)。機械手段促進痰液清除的方法有:震顫閥的治療、胸壁振蕩的物理治療。
  注意事項
  采取措拖避免抑制咳痰,因為痰液潴留可能會干擾或損害肺泡通氣,導致肺抗感染能力下降。通過使痰液稀釋和祛痰劑以減輕支氣管痙攣和使氣道開放,抗生素可從根本上治療感染。
  濕潤患者周圍的空氣,這將減輕黏膜炎癥并可稀釋分泌物。對肺部進行物理療法,如體位引流并同時叩擊背部,以使分泌物疏松,霧化療法是必需的。
  為患者提供安靜的休息環境。保持患者的呼吸道不受刺激物刺激。如果患者絕對臥床,囑其經常改換體證,以促進分泌物排出。
  特殊人群
  (一)兒科指南
  因為兒室的氣道狹窄,所以分泌物增多會迅速阻塞氣道和出現呼吸窘迫。兒童咳嗽的原因包括哮喘、支氣管擴張、支氣管炎、急性支氣管炎、囊性纖維化和百日咳。
  當照顧一個有咳嗽、咳痰的菝子時,給予服用祛痰藥,為的不是止咳,而是為了緩解黏膜炎癥并防止分泌物干燥,提供濕空氣或氧氣,值得注意的是,對于嬰兒空氣過于潮濕可誘發支氣管過度痙攣或使體內產生水分過多。
  (二)老年指南
  因為咳嗽、咳痰常是嚴重的急慢性痰病的一個癥狀,故要經常詢問老年患者有無咳嗽、咳痰的情況。
  患者咨詢
  勸患者不要吸煙。因為吸煙會使其病情加劇。調查研究說明,戒煙幾十年是有益的。教他們進行深呼吸。當患者咳嗽時用夾板固定傷口。告訴患者咳嗽時采取坐位或直立位,如果可能的話,盡量擴張胸廓。教患者和其家屬正確拍擊背部以使分泌物變松易排出。
  告訴人們當其咳嗽和處理污染的組織時要捂住嘴和鼻子,以保障自己和他人不受咳嗽飛沫和分泌物的感染,務必準備一個盛組織和痰液的容器。

預防

咳痰的預防

  1、養成良好的生活習慣,不抽煙。
  2、必須在重油煙處工作的人,盡量保護好自己,比如戴上口罩,定時出去呼吸一些新鮮空氣,每年起碼做一次檢查等。
  3、積極預防原發疾病,注意穿衣保暖,避免因為感冒、肺炎等引起的咳嗽咯痰。
  4、空氣污染較嚴重是,出門注意采取防護措施,尤其是老年人、兒童和體質虛弱者。
  宜:
  1、宜吃滋陰潤肺的食物;
  2、宜吃生津養肺的食物;
  3、宜吃高熱量、高維生素、高蛋白的易消化或半流質食物;
  4、宜吃清淡、流質、松軟的食物;
  5、宜吃富含鈣、鐵的食物。
  忌:
  1.忌食辛辣刺激食物;
  2.忌食過于咸、膩的食物。

END
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